工程地址

預(yù)計(jì)竣工時(shí)間

單位類別

單位名稱

  法定代表人

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

建設(shè)單位

設(shè)計(jì)單位

施工單位

監(jiān)理單位

使

用

性

質(zhì)

大型人員密集場(chǎng)所

1、建筑總面積大于500平方米的 □歌舞廳 □錄像廳 □放映廳 □卡拉ＯＫ廳 □夜總會(huì)□游藝廳 □桑拿浴室 □網(wǎng)吧 □酒吧 □具有娛樂功能的餐館 □具有娛樂功能的茶館 □具有娛樂功能的咖啡廳

2、建筑總面積大于1000平方米的 □托兒所的兒童用房 □幼兒園的兒童用房，□兒童游樂廳 □其它室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所 □養(yǎng)老院 □福利院 □醫(yī)院的病房樓 □療養(yǎng)院的病房樓 □中小學(xué)校的教學(xué)樓 □中小學(xué)校的圖書館 □中小學(xué)校的食堂 □學(xué)校的集體宿舍 □勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍

3、建筑總面積大于2500平方米的 □影劇院 □公共圖書館的閱覽室 □營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身場(chǎng)館 □營(yíng)業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館 □醫(yī)院的門診樓 □大學(xué)的教學(xué)樓 □大學(xué)的圖書館 □大學(xué)的食堂 □勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間 □寺廟 □教堂

4、建筑總面積大于10000平方米的 □賓館 □飯店 □商場(chǎng) □市場(chǎng) 

5、建筑總面積大于15000平方米的 □民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □客運(yùn)車站候車室 □客運(yùn)碼頭候船廳

6、建筑總面積大于20000平方米的 □體育場(chǎng)館 □會(huì)堂 □公共展覽館的展示廳 □博物館的展示廳

其他特殊工程

1、□設(shè)有上欄所列大型人員密集場(chǎng)所的建設(shè)工程

2、□國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓 □電力調(diào)度樓 □電信樓 □郵政樓 □防災(zāi)指揮調(diào)度樓

□廣播電視樓 □檔案樓

3、除本欄第1項(xiàng)、第2項(xiàng)以外的   □單體建筑面積大于40000平方米的公共建筑

            □建筑高度超過50米的公共建筑

4、□城市軌道交通工程 □城市隧道工程 □大型發(fā)電工程 □大型變配電工程

5、生產(chǎn)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)物品的 □工廠 □倉(cāng)庫(kù)

裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的 □專用車站 □專用碼頭

易燃易爆氣體的 □充裝站 □供應(yīng)站 □調(diào)壓站

易燃易爆液體的 □充裝站 □供應(yīng)站 □調(diào)壓站

類別

□新建      □改建（□改變用途 □裝修）    □擴(kuò)建

設(shè)計(jì)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號(hào)

數(shù)量

最大面積

數(shù)量

最大面積

儲(chǔ)

罐

設(shè)置位置

設(shè)置型式

□內(nèi)浮頂罐   □水槽式罐 □浮頂罐 □球形罐 □拱頂罐 □臥式罐 □其它 

儲(chǔ)物類別

□可燃液體   □易燃液體 □可燃?xì)怏w □助燃?xì)怏w □不燃?xì)怏w □其它   

    儲(chǔ)罐材質(zhì)

儲(chǔ)存形式

儲(chǔ)存溫度

儲(chǔ)存物質(zhì)名稱

火災(zāi)危險(xiǎn)性類別

□鋼   □砼 

□硅   □洞穴

 □地上   □地下

□半地下

□低溫

□常溫

堆場(chǎng)

儲(chǔ)量

儲(chǔ)存物質(zhì)名稱

消防設(shè)施

類別

設(shè)置場(chǎng)所

類別

□火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)

□消防供水系統(tǒng)

□      消防水池

□高位消防水箱

□室內(nèi)消火栓

□室外消火栓

□水泵接合器

□自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)

□水噴霧滅火系統(tǒng)

□泡沫滅火系統(tǒng)

□消防電梯

□滅火器

□氣體滅火系統(tǒng)

□疏散指示標(biāo)志

□消防應(yīng)急照明

□干粉滅火系統(tǒng)

□其他：

□防煙排煙設(shè)施

工 程 簡(jiǎn) 要 說 明

使用功能

建筑結(jié)構(gòu)

建筑層數(shù)

原有用途

裝修面積

裝修層數(shù)

裝修材料分類

裝修部位

材料名稱

面積

燃燒性能等級(jí)

頂棚裝修材料

墻面裝修材料

地面裝修材料

房間隔斷材料

固定家俱

裝飾織物

其他裝飾材料